제V부 성장 조절
●그림 13-6. 이 확장장치는 나사 연결부를 돌려 스프링을 압축시킴으로써 힘을 발생시킨다. 이는 활성화될 때의 힘을 조절할 수 있고 힘의 양을 알 수 있게 해 준다. 이를 사용하면 확장 시 과도한 힘이 가해지거나 너무 낮은 힘이 가해지는 것이 방지된다.
급속구개화장에서 초기에 인식되지 못했던 측면은 확장이 종료된 이후부터 골의 안정성이 확보될 때까지 교정 치아 이동이 지속된다는 점이다. 대부분의 교정치료 시에, 치아는 상대적으로 안정적인 골의 지지상에서 이동한다. 물론, 치아가 지지골과 동일한 관련성을 유지하고 있다면 치아 이동이 골절편을 재위치시킬 수 있다. 급속확장 이후 봉합부에 골이 재형성되는 약 3개월 동안 이러한 현상이 일어난다. 이 기간 동안 상악골의 두 분절은 연조직의 힘에 의해 원래 위치로 돌아가고자 하는데, 같은 시기에 치아는 지지골에 대해 측방으로 이동이기 때문에 치성확장은 유지된다.
3개월 동안의 보정기간 후 고정식 장치를 제거하지만, 더욱 확실한 초기 재발방지를 위해 구개를 덮는 가철식 보정장치가 흔히 필요하다(그림 13-8). 만약 확장 완료 후 교정치료가 바로 시행된다면, 비교적 두꺼우며 폭경을 넓힌 상악 호선을 이용하여서 유지를 할 수 있다. 그것이 아니라면, 브라켓에는 유연한 호선을 사용하면서. 횡구개호선 또는 헤드기어 튜브에 두꺼우며 폭을 확장시킨 호선(36 또는 40 mil)을 장착시켜서 유지할 수 있다.
변화 양상을 도해하자면, 급속 교정의 경우 그림 13-5A와 같다. 상악 확장이 완료되면, 총 10 mm의 확장은 8mm의 골격성 확장과 단지 2mm의 치성 확장으로 이루어지게 된다. 4개월 이후 10mm의 확장은 유지되지만, 단지 5mm의 골격성 확장이 남아있으며, 나머지 5mm는 치아 이동에 의한 것이다. 따라서 잭스크류를 이용한 급속확장은 치아 이동을 최소화하는 효과적인 방법이 아니다. 치료의 순효과는 거의 유사한 양의 골격성 확장과 치성 확장에 의한 것이다.
●그림 13-7. 급속구개확장 시 일반적으로 상악 중절치 사이에 공간이 발생한다. A, 장치를 장착하고 치료가 시작될 때 단지 작은 정중이개가 존재하고 있다. B. 1주 확장 후 치아는 골격 구조와 함께 측방으로 이동하였다. C. 보정 후, 골격성 재발과 치은섬유의 견인력이 함께 작용하여 절치가 서로 모이고 정중이개가 폐쇄되었다. 확장이 상악 구치의 설측 교두가 하악 구치의 협측 교두의 설측 사면에 교합될 때까지 진행된 것을 볼 수 있다.
●그림 13-8. 구개 확장이 완료 후, 수동적인 확장장치(passive expander)를 이용하여 3개월간 유지를 한 이후라도 골격 요소들의 재발방지와 안정성을 위해 구개를 피개하는 아크릴릭 유지장치를 사용하는 것이 추천된다.
저속구개확장-세부사항
1주일에 2mm 이하로 활성화시키는 저속화장은 혼합치열기의 어린이에게 약 2파운드의 힘을 발생시켜서 봉합을 분리시키는데, 이는 골형성 최대 속도와 유사한 수준이다. 방사선사진상에서 봉합부의 일부 이개가 관찰될 수 있지만 정중 이개는 나타나지 않는다. 그렇기는 하나, 골격적인 변화 및 치성 변화 모두 일어난다(그림 135B 참조). 10~12주 후에 거의 같은 양의 골격성 확장 및 치성 확장이 나타나며 이는 이 시기의 급속확장에서와 동일한 효과이다. 초기 사춘기에서 접착식의 저속과 급속구개확장을 비교해 보면 급속확장군에서 견치 부위에 더 많은 확장이 일어나는 점이 다르다. 이는 치열궁 둘레는 더 많이 변하지만 봉합 후방부의 확장량은 비슷함을 의미한다.” 이는 전형적인 고정식 확장장치를 이용한 저속 구개화장(2일에 스크류를 한 번 돌림)이나 2파운드의 힘을 내는 스프링을 이용하는 방법으로 혼합치열기 말기의 환자에서 효과적으로 구개 확장을 시도할 수 있다는 것을 말한다.
이는 조기의 저속확장과 후기의 급속확장 중 어느것을 선택할지 생각하게 한다. 적절한 연령에서의 치료에 관한 2개의 연구가 제시되었다. 한 연구에서는 평균 8세 10개월의 환자들을 대상으로 접착식 아크릴릭 스플린트를 중간 단계 확대 속도인 하루 0.25mm로 확장이 시도되었다. 다른 연구에서는 평균 12세 2개월에 Hass 타입의 급속구개확장장치가 하루 2바퀴 회전인 0.5 mm 확대 속도로 이루어졌다. 두 연구 모두 확장 후 유지 기간을 가졌고, 환자는 추가
적인 확장 없이 전체 치료를 받았다. 각각 19세 9개월 3세 시기의 장기적 평가에 따르면 구치와 견치 간 폭경 및 치열궁 경의 증가량은 서로 유사하였고 장기간 결과는 동일함을 나타내었다.
대체 확장 방법
또다른 확장 방법인 대체 급속상악확장 및 축소(alternate rapid maxillary expansion and constriction: Alt-RAMEC)는 횡적 및 전·후방적 상악골 부전을 동반한 제1급 구개열 환자의 치료를 위한 것으로 Liou에 의해 처음 제시되었다. 이는 환자로 하여금 이중 경첩의 확장기(double-hinged expander)를 이용하여 1주일 단위로 하루에 1mm 속도(아침에 2번, 저녁에 2번 확장, 일주일동안 7mm)로 상악골을 번갈아가며 확장과 축소를 반복하게 한다. 7~9주간 이 과정을 진행한 후 환자는 상악골 전방견인을 위해 페이스마스크를 사용한다. 이 치료의 목적은 정중구개봉합의 이게뿐만 아니라, 상악골의 측방 및 후방의 봉합부 또한 이개하는 데 있다. 이 단원 후반부에서 상악골의 전방견인에 대해 다루겠지만, 전방견인을 위한 ALT-RAMEC은 추천되지 않는다.
우리가 상악 치열궁 확장을 논할 때 관심을 두는 것은 이 프로토콜이 전방 견인 없이 치열궁 확장을 할 수 있는가이다. 구개열이 없는 아동에서 9주간의 Alt-RAMEC 프로토콜로 얻은 자료에 따르면 상악골, 인접 봉합, 연조직에 통계적으로 유의미한 횡적 변화가 있었으며 A point는 전하방으로 약 1mm 이동하였는데, 이는 일반적 상악 치열궁 확장으로 얻을 수 있는 횡적 변화와 임상적으로 유사했다. 따라서 상악 치열궁 확장만을 위한 치료법으로서, 이는 필요 이상으로 공격적인 방식이며 추후에 상악골 견인에서 논하게 될 위험 요소를 수반한다.
임플란트 지지 확장
연령이 높은(더 성숙한) 청소년기에는 봉합의 이개를 위해서는 더 큰 힘이 필요하다. 보통의 힘을 이용하여 봉합을 이개시킬 확률은 골의 성숙에 따라 감소하며, 치아지지 확장장치에 더 큰 힘을 가하게 되었을 때 봉합을 이개시키기보다 치아만 이동시키게 될 확률이 증가한다. 이러한 환자들에 대해 초기 급격한 힘의 적용은 2가지 반응 중 하나를 일으킬 것이다. 원하는 봉합의 이개가 일어나거나. 환자가 심한 고통을 겪게 된다. 이 시점에서 확장은 중단되어야 하고 수술적인 보조 혹은 매우 느린 확장, 혹은 임플란트 지지 확장장치가 고려되어야 한다. 환자 관리의 측면에서 골성 고정원을 이용한 확장장치를 처음부터 이용하는 것이 앞서 언급한 상황이 연출되는 것보다 나을 수 있다.
구개 확장을 위해서는 골성 고정원의 위치가 중요하다. Alberta 대학교에서 2009년과 2010년에 시행한 무작위 임상시험에서 치조돌기 기저부에 골성 스크류를 사용한 것과 기존의 확장 방식에 대해서 골성 변화와 치성 변화 비율에 대해 비교하였다. 놀랍게도 기대한 바와는 반대로, 두 그룹 간 유의한 차이는 발생하지 않았는데, 이는 골성 고정원 그룹에서 치조돌기가 외측으로 휘는 결과를 보였기 때문이다.” 그 이후, 구개측 골성 고정원을 가진 확장장치와 치아지지 확장장치를 비교한 연구를 통해 구개측 골성 스크류가 더 좋은 고정원의 역할을 하며 유의하게 적은 치아의 움직임을 보임을 입증하였다. 명심해야 할 것은 치아 또한 봉합 확장 시 움직이고, 치아 움직임으로 인한 골격적 재발 가능성이 여전히 존재하며, 따라서 확장 완료 후 2~3개월간은 임플란트 고정원이 유지되어야 한다.
이러한 점에서, 골성 고정원을 이용한 확장장치 치료의 목적은 강한 힘을 가하는 것보다는 골에 직접적으로 힘이 가해지고 치아에는 적은 힘이 가해지거나 힘이 가해지지 않도록 하는 것이다(그림 13-9). 이는 무치증 혹은 심한 치아결핍을 가진 환자에서 상악 확장을 시행할 수 있게 해주며, 정상 치열을 가진 환자에서 골격성 움직임을 최대화하고 치성 움직임을 최소화하는 방법을 제시한다. 골성 스크류는 현재 확장을 위해 일반적으로 사용되고 있다. 골성 고정원에 부착된 잭스크류를 이용하는 경우 급격한 봉합의 분리는 점으로 작용하므로, 저속(1주일에 2mm 이하)확장이 급속화장대비해 추천된다. 후방에 비해 전방 부위를 더 확장하는 경점 형태 등 다양한 디자인의 확장장치(그림 13-10)가 존재하며, 필요한 경우 골성 고정원과 함께 사용될 수 있다.
정중구개봉합 확장 이후 골 재생이 완료되어 보이는 시점 이후로도 유지장치가 필요하다. 골성 고정원이 있음에도 불구하고, 확장을 시행하게 되면 신장된 구개측 점막 및 뺨의 연조직에 의해 치아에 약하지만 지속적인 압력을 증가시키게 된다. 스크류에 스크류가 다시 돌아가는 것을 막아주는 재료를 채워주게 되면(그림 134A 참조) 확장을 유지할 수 있으나, 치성 재발은 여전히 발생할 가능성이 있다. 유지를 하지 않게 되면 골성 및 치성 재발이 일어나게 된다. 야뇨증 조절을 위해 상악을 확장한 어린이들에서 이러한 재발이 보고되었다. 치료 전 정상 구치부 교합을 갖고 확장 이후 협측 반대교합을 갖게 된 어린이들에 대해 구치간 폭경의 확장은 유지장치를 사용하지 않은 경우 사라졌다.
일반적인 가이드라인은 어떠한 유형의 상악 확장이든 고정식장장치는 정중 봉합 부위에 형성된 새로운 골이 석회화되거나 최소한 부분적으로 성숙될 때까지 유지되어야 한다는 것이고, 치아지지 유지장치가 적어도 6~12개월간 사용되어야 한다는 것이다. 급속구개확장장치의 경우 치아 지지 확장장치는 3~4개월간 유지하고 그 이후에는 가철식 장치 혹은 다른 유지장치로 대체할 수 있다. 저속 확장의 경우, 확장이 끝난 후 12주 이후까지 확장장치는 치아 지지유지장치로 대체되지 않는다. 임플란트 지지 확장 시의 가이드라인은 치아지지 확장장치와 같다. 고정식 확장장치가 유지되는 기간은 급속구개화장장치와 저속 확장장치에서 같은 기간임에 주목하라.
상악 확장과 수면호흡장애
급속구개확장에 의해 비기도와 비인두 부피가 증가한다는 것은 잘
●그림 13-9. A. 준저속확장(하루에 0.25mm)을 하는 MARPE와 같은 골성 고정원 확장장치에서 선호되는 형태는 구개 기저부에서 쌍으로 연결된 골성 스크류를 사용하는 형태이다. B. 본 환자에서 확장이 끝난 후 중절치 사이의 공간이 발생하였다. 중심선을 개선하기 위해 중절치들을 재위치시키고 나면, 측절치를 치열궁 내로 위치시킬수 있게 된다. (제공: Dr. D. Graver와 Dr. G. Sameshima)
•그림 13-10. 상악 확장장치는 다양하게 변형시킬 수 있다. 이것은 후방부에 경첩을 만들고 전방부에 확장 스크류를 부착하여 치열궁 내에서 구치부의 폭경을 유지하고 전치부만 확장시킬 수 있다.