제13장 골격성 횡적 문제 및 제급 부정교합의 치료
●그림 13-3. 어린 아이에서의 급속구개확장은 원치않는 코의 변화를 야기할 수 있다. 본 5세 환자는 하루에 0.5 mm(잭스크류를 하루에 1/4바퀴씩 2번 돌림)씩 확장하였다. A. 치료 전 코의 외형. B. 10일 이상 활성화한 잭스크류. C. D. 환자는 확장 시 불편함을 호소한 후, 매부리코(nasal hump)와 부비의 부종(paranasal swelling)이 관찰되었다. (출처: Dr. D. Patti)
청소년 이전에서의 구개 확장(후기 혼합치열기)
나이가 증가할수록 정중구개봉합은 더욱 단단히 결합된다. 후기 혼합치열기까지, 봉합부를 확장하기 위해서는 봉합부 전체에 큰 힘을 가해야 하는 경우가 많다. 이는 상악골을 분리시키기 위해서는 봉합
부침골들(bony spicules)의 미세골절이 필요하기 때문이다. 고정식 잭스크류(밴드 접착하거나 부착하는)가 필요하다(그림 13-4). 고정원 부위에는 가능한 한 많은 치아가 포함되도록 한다.
혼합치열 말기에는 유구치가 치근흡수로 인해 저항력이 거의 없어질 수 있으므로 제1소구치가 맹출할 때까지 기다린 후 확장하는 것이 현명하다.
성장조절
•그림 13-4. A. 혼합치열기 중반에 밴드형 상악 확장장치를 제1대구치에만 적합되어 확장을 시행하고, 이후에 재발을 방지하기 위해 저온경화 아크릴릭(cold-cure acrylic) 의해 고정되었다. 이런 장치를 3개월간 유지시킨다. B. 접착식 상악 확장장치는 구치부의 협과 설측 교합면측으로 레진이 연장되어 제작된다. 일반적으로 콤포짓 접착제가 장치를 유지하기 위해 사용되며, 설측과 협촉만 산부식시킨다. 교합면의 산부식은 유지력에 불필요하고 제거를 어렵게 하기 때문에 하지 않는 것이 좋다.
실드와 같이 치아들에 대한 뺨의 압력을 줄여서 상악 치열궁의 확장을 일으키는 구성성분이 같이 포함된다. 기능성 교정장치 치료 중에 치열궁 확장이 일어나는 경우, 정중구개봉합의 부분적 이개가 이에 기여했을 수도 있으나, 치성 및 골격성 변화의 정확한 비율은 보고된 바가 없다.
비록 몇몇의 연구에서 구개 확장을 시행할 때 안모의 길이가 길어진다고 하였지만 장기간의 연구 결과 이러한 현상은 일시적이었다. 구치부의 교합면을 덮는 접착형 장치는 밴딩을 하는 장치에 비하여 하악골의 회전을 덜 야기하므로 장안모의 경향이 있는 청소년기 이전의 어린이에서 유리할 수 있다. 그러나 장기적으로 보았을 때, 이는 명확한 것이 아니다.
아마도 최선의 결론을 내리자면 구개 확장 시작 나이가 늦어질수록 안모의 수직적 변화가 후속 성장에 의해 회복될 가능성이 적어진다는 것이다.
골격적 확장에 있어서 중요한 고려사항은 확장의 속도로 급속 혹은 저속확장이 가능하다.
후기 혼합치열기의 경우 급속 혹은 저속 성장 모두가 가능하나. 조직의 자극을 고려하였을 때 저속 확장이 더 선호된다.
느린 확장(1주에 2mm 이하)의 경우 궁극적으로는 10~12주 이후에는, 치아와 뼈에 더 적은 외상을 주면서, 급속화장에서와 같은 결과를 보인다. 그림 13-5에서 보이는 바와 같이. 둘은 다른 경로를 통해 같은 결과를 도출하게 된다. 이는 앞으로 상세히 다루어질 것이다.
청소년기에서의 구개 확장(초기 영구치열기)
청소년기 중반에서는, 밴딩 혹은 접착식 장치에 의한 확장을 통해 거의 100%의 정중구개봉합 이개가 가능하나, 사춘기 최대성장기가 끝나게 되면, 봉합이 더 긴밀하게 맞물리게 되며 봉합의 이개가 불가능하게 된다. 정중구개봉합의 상태에 대한 치료 결정 지침은 이전에 언급되었던 대로 연대연령 또는 치령에서 정보를 얻을 수 있다.
또는 이전에 제시된 여러 성장 단계 평가 방법들 중 하나를 통해 도움을 받을 수도 있다. 하나의 방법은 하악의 성장 장재력을 평가하기 위해 사용되는 경추 성숙도(cervical vertebramaturation staging: CVMS)를 정중구개봉합의 확장을 평가하는 데에 확장하는 것이다. 이는 어떠한 두부계측방사선사진상에서도 CVMS의 정보를 얻을 수 있기 때문에 매력적인 방법이다. 그러나 이 방법은 유효성이 아직 검증되지 못했다.
다른 의견은 정중구개봉합의 성숙도를 5단계로 나눈 방법이다.”그러나 이 또한 유효성이 검증되지 않았다.
최근 Grinheid 등은 앞서 언급한 방법들과 정중구개봉합 밀도 비율(midpalatal suture density ratio: MSDR)이라는 새로운 방법을 평가해보았다.” MSDR은 한정된 구개측 부위에서 촬영된 콘빔 전산화 단층 방사선(CBCT) 영상의 회색조(골의 실제 밀도를 대체)를 이용하여 계산하였다. 비율값은 0에서 1 사이로 0은 석회화가 덜 되었고, 연조직에 가까운 것을 의미하며, 1은 더 석회화가 진행된 것이며 구개골에 가까운 값을 가리킨다. MSDR값. 연대연령, CVM. 그리고 정중구개봉합 성숙도의 단계와 실제 골격 확장량과의 상관관계를 조사하여 어떤 것이 잠재적 및 원하는 확장의 좋은 예측변수인지를 알아내려고 하였다. 그 결과, 오직 MSDR만이 유의미한 결과를 보였고 임상적 가치를 제공하는 충분히 높은 수준을 보였다. 콘빔 전산화 단층 방사선사진이 교정 영역의 진단에서 점점 유의미한 진단 도구로 등장하게 되며, 이러한 방법은 급속. 저속, 혹은 수술적 확장 중 어떤 것을 추천할지를 결정하는 데 도움을 주는 것으로 증명되었다.
확장을 위한 골격적 고정원은 청소년기에서 더 성공적인데, 이는 골성 스크류 및 골성 플레이트의 유지를 위해서 일정 수준의 골성숙도(청소년기 중반 이후부터 적절한 성숙도를 보임)를 필요로 하기 때문이다. 짐작컨대, MSDR과 같은 객관적인 골 성숙도의 평가는 구개측에서 골격적 고정원으로서 골성 스크류의 식립이 가능한지 평가하기 위해 사용 가능할 것이다.
●그림 13-5. A. 급속확장을 시행하게 되면 1~2주 내로 10 mm의 확장을 얻을 수 있고 80%는 골격성으로 이루어진다. 확장 직후 장치가 제거되면 확장된 봉합부 주위로 새로운 골이 형성되는 시간이 주어지지 않기 때문에 급속도로 전부 원래 상태로 돌아가게 된다. 따라서 확장장치는 10~12주가량 유지되어야 한다. 신장된 구개측 조직은 구치와 소구치부 설측으로 힘을 가하게 되며, 이에 따른 치아 이동은 비록 치아는 이개된 채로 유지되어 있어도, 상악골의 각 분절이 원래 원래 방향으로 돌아가도록 유도한다. B. 치성 고정원을 이용한 저속 확장의 경우 치열궁 확장의 50%는 봉합이개에 따른 골격성 효과이며, 나머지 50%는 치료 초반부터 발생하는 치아 이동에 의한 치성 효과이다. 제1대구치 10 mm 확장 시. 5 mm가량은 골격성, 나머지 5mm는 치성 확장으로 이루어진다. 봉합의 가장자리 부위에서 1주일에 약 0.5 mm 속도로 새로운 골의 침착이 일어나며, 따라서 골격성 확장이 50%를 차지하는 10 mm의 확장의 경우 봉합의 두께가 정상으로 돌아오는 데 10주의 시간이 걸리게 된다.
청소년기 후기는 상악 확장과 관련한 결정을 내리기 가장 어려운 시기이다. 청소년기가 끝날 무렵, 일부 환자의 경우에서는 스크류를 돌림으로써 힘이 증가하긴 하지만 (환자가 봉합부가 골절되는 소리를 듣거나 느끼기 전까지) 1~2일 동안 확장이 일어나지 않는다. 다른 환자들의 경우, 치아에 가해지는 힘이 증가함에 따라 통증이 증가하여 몇번의 시도 후 확장을 포기하는 경우도 있다.
이러한 후기 청소년기에 대해, 급속확장은 힘의 크기가 봉합이개 혹은 치료 중단을 결정할 수준으로 급속히 증가되기 때문에 의미가 있다. 저속 확장은 봉합을 깨뜨리기보단 치아의 이동을 야기할 것이다. 최신의 관점으로는, 이러한 환자 유형의 경우 치아지지 확장은 시도되어서는 안 된다. 대신, 마이크로 임플란트 보강형 급속구 개화장(micro-implant assisted palatal expansion: MARPE)이 사용되어야 하며, 이는 치아에 강한 힘을 적용하는 대신 하루에 1번 스크류를 활성화(0.25 mm)시킨다. 수술적 골 절개를 통한 상악골 급속확장 (surgically assisted palatal expansion: SARPE)과 상악의 분절골 절단술과 함께 이러한 접근은 치아지지 확장장치가 효과 없는 더욱 성숙한 환자들에게 사용가능하다. 이러한 술식은 19장. 20장에서 더 자세히 다룰 예정이다.
급속구개확장-세부사항
화하고 치성 변화를 최소화하는 것이다. 상악 확장의 목적은 악골내에서의 치아 이동에 의한 치열궁 확장만을 얻는 것이 아니라 상악골 자체를 확장하는 것이다. 본래 급속구개화장은 이러한 목적을 이루기 위해 권장되었다. 이에 대한 이론은 구치부에 급격한 힘을 가하게 되면 치아의 이동을 일으키기에는 시간이 충분하지 못하고, 남은 힘이 봉합부로 전달이 되며 봉합이 열리게 되고 치아는 지지하는 골에 대해 최소한의 움직임을 보인다는 것이다. 달리 말해, 급격한 활성화 방식은 골격적 변화를 최대화하고 치성 변화를 최소화하는 방법으로 간주되었다. 그러나 이전에 다룬 바와 같이, 처음 1~2주는 유효하나 그 이후로는 그렇지 않다(그림 13-5).
급속구강확장장치를 하루에 0.5 mm(2바퀴의 스크류 회전)의 확장속도로 활성화시키면, 2~3주 내에 1 cm 혹은 그 이상의 확장을 얻을 수 있고, 이때 봉합부에 약 10~20파운드의 힘을 가하게 된다. 때때로 큰 사이즈의 코일 스프링이 스크류와 같이 사용될 수 있는데, 코일 스프일의 길이와 강성에 따라 힘의 크기가 조절된다(그림 13-6). 대부분의 움직임은 상악골 두 분절의 분리가 대부분이지만. 힘은 인접 후방 구조물로 전달되기도 한다. 봉합은 전방부에서 더 넓고, 더 빠르게 이개되기 때문에 상악 중절치 사이에 공간이 생기게 되고, 봉합의 폐쇄는 정중구개봉합의 후방부에서 시작된다(그림 13-7). 13
정중구개봉합 부위에서 만들어진 공간은 초기에는 조직액과 혈액으로 차게 되고, 이 시기 확장은 매우 불안정한 상태이다. 확장장치는 스크류가 뒤로 돌아가지 않도록 반드시 고정되어야 하며 3~4
성장 조절의 가장 큰 목표는 치료를 함에 있어 골격적 변화를 최대
개월 동안 유지되어야 한다. 그 이후, 봉합부의 공간으로 새로운 골이 형성되게 되며 골성 확장이 안정적으로 유지되게 된다. 정중부 치간이개는 이 시기 동안 감소하거나 사라지게 된다. 치간이개의 폐쇄는 골격적 재발 및 신장된 치은 섬유에 의한 치아 이동이 합해
458 제V부 성장 조절
●그림 13-6. 이 확장장치는 나사 연결부를 돌려 스프링을 압축시킴으로써 힘을 발생시킨다. 이는 활성화될 때의 힘을 조절할 수 있고 힘의 양을 알 수 있게 해 준다. 이를 사용하면 확장 시 과도한 힘이 가해지거나 너무 낮은 힘이 가해지는 것이 방지된다.
진 결과로 나타나며, 치아 이동 단독으로 일어나는 현상은 아니다.
급속구개화장에서 초기에 인식되지 못했던 측면은 확장이 종료된 이후부터 골의 안정성이 확보될 때까지 교정 치아 이동이 지속된다는 점이다. 대부분의 교정치료 시에, 치아는 상대적으로 안정적인 골의 지지상에서 이동한다. 물론, 치아가 지지골과 동일한 관련성을 유지하고 있다면 치아 이동이 골절편을 재위치시킬 수 있다. 급속확장 이후 봉합부에 골이 재형성되는 약 3개월 동안 이러한 현상이 일어난다. 이 기간 동안 상악골의 두 분절은 연조직의 힘에 의해 원래 위치로 돌아가고자 하는데, 같은 시기에 치아는 지지골에 대해 측방으로 이동이기 때문에 치성확장은 유지된다.
3개월 동안의 보정기간 후 고정식 장치를 제거하지만, 더욱 확실한 초기 재발방지를 위해 구개를 덮는 가철식 보정장치가 흔히 필요하다(그림 13-8). 만약 확장 완료 후 교정치료가 바로 시행된다면, 비교적 두꺼우며 폭경을 넓힌 상악 호선을 이용하여서 유지를 할 수 있다. 그것이 아니라면, 브라켓에는 유연한 호선을 사용하면서. 횡구개호선 또는 헤드기어 튜브에 두꺼우며 폭을 확장시킨 호선(36 또는 40 mil)을 장착시켜서 유지할 수 있다.
변화 양상을 도해하자면, 급속 교정의 경우 그림 13-5A와 같다. 상악 확장이 완료되면, 총 10 mm의 확장은 8mm의 골격성 확장을 포함한다.
●그림 13-7. 급속구개확장 시 일반적으로 상악 중절치 사이에 공간이 발생한다. A, 장치를 장착하고 치료가 시작될 때 단지 작은 정중이개가 존재하고 있다. B. 1주 확장 후 치아는 골격 구조와 함께 측방으로 이동하였다. C. 보정 후, 골격성 재발과 치은섬유의 견인력이 함께 작용하여 절치가 서로 모이고 정중이개가 폐쇄되었다. 확장이 상악 구치의 설측 교두가 하악 구치의 협측 교두의 설측 사면에 교합될 때까지 진행된 것을 볼 수 있다.