치과건강보험 진료비의 구성

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진료비의 구성

– 총 진료비 = 기본 진료비 + 행위료 + 약재료 + 재료대 + 진료행위 가산료

1) 진찰료 (기본진료비)

– 진찰료 = 기본진찰료 + 외래관리료

– 야간, 공휴일 진료 시 진찰료에 30% 가산

: 야간가산 (평일 18시 이후 ~ 익일 09시까지, 토요일 13시 이후 ~ 익일 09시까지)

: 치과의원은 토요일 전일 가산

– 연령에 따른 진찰료 가산은 소아에만 적용

: 1세 이상 ~6세 미만 초진 1,050원 가산, 재진 660원 가산

: 1세 미만 초진 2,540원 가산, 재진 1,600원 가산

– 다른 연령층은 행위료에 가산

: 70세 이상 마취료 30% 가산, 야간/공휴일 수술 행위료 30% 가산

– 장애인 진료 시 초/재진료에 870원 가산

2) 행위료

– 진료 행위에 따른 진료비로 행위에 따라 상대가치점수와 환산지수에 의해 계산

– 야간/ 공휴일에 수술 시 행위료에 30% 가산

3) 약제료

– 보통 마취에 사용되는 리도카인에 대한 비용

: 휴온스 리도카인 (356원), 리그노스판 스탠다드 (365원) 등

– 지혈제 (써지셀 등)도 약재료에 해당

– 약제료 청구 시 의약품 관리료가 붙음 (병원급 80원, 의원급 220원)

– 가산 없음

4) 재료대

– 보험진료 시 사용하는 치과재료에 대한 비용

– 치료재료 구입신고가 필요한 재료는 상한금액 내에서 심평원에 신고해야 함

– 표준필름 (527월), Bio-oss 0.25g (30,010원), ketac molar aplicap (1,560원)

– 가산 없음

5) 진료행위 가산(=요양기관 종별 가산)

– 진료를 하고 청구할 때, 재료대 없이 행위료만 있는 항목 : 재료를 사용했어도 재료대가 행위료에 포함되어 있다고 간주

– 재료대를 별도로 산정할 수 있는 행위들은 <재료대 별도 산정가능>하다고 명시

– 재료대를 별도로 청구 가능한 재료 : 반드시 진료기록부에 재료명과 사용량을 기록해야 함

1) 야간/ 공휴일 진료 가산

– 야간 (평일 18시 이후 ~ 익일09시까지), 공휴일 진료 시 기본 진찰료에 30% 가산

2) 야간 진료 시에는 내원시간과 진료시작 시간 중 환자에게 유리한 것으로 적용

– 두 시간 다 야간 시간에 해당되어야 가능

3) 야간/ 공휴일에 내원하여 수술적 치료를 하는 경우 수술 행위료에 30% 가산

– 수술시 동반된 마취 행위료에도 30% 가산